El doctor Joaquín Navarro, urólogo miembro del equipo del hospital Quirónsalud Zaragoza, ha resuelto las dudas de los lectores sobre escozor al orinar, aumento del PSA y cuándo visitar por primera vez a este especialista recibidas en el consultorio médico patrocinado de Heraldo.es.

Para un diagnóstico más concreto, el experto recomienda la visita a un doctor.

Aumento del PSA

Pregunta del lector: Buenos días. Debido a un ascenso paulatino del PSA (actualmente 14), me han hecho tres biopsias de próstata en diez años, saliendo negativas. ¿A qué puede ser debido el aumento del PSA? Gracias

Respuesta del doctor: La interpretación del PSA puede ser un reto para el urólogo y un motivo de preocupación para el paciente. Lo cierto es que el antígeno prostático específico es una determinación analítica aprobada en la década de los 80 y se ha utilizado ampliamente para realizar el screening del cáncer de próstata en la población general usado por urólogos aunque hoy en día quizá sea motivo de controversia.

Además, y afortunadamente, nuestra capacidad diagnóstica para la detección del cáncer de próstata ha mejorado gracias al uso de otros métodos diagnósticos como la resonancia nuclear magnética o el estudio de otros parámetros de laboratorio que puedan ser en el futuro unas herramientas más precisas que el PSA aunque su empleo hoy en día no se haga de rutina en la práctica clínica habitual.

En medicina, el estudio diagnóstico ideal es el que tenga una alta sensibilidad y especificidad, términos estadísticos que definen la capacidad de encontrar individuos enfermos o confirmar los sanos respectivamente y ese quizá sea el punto débil de este parámetro analítico. Para no entrar en grandes detalles, podremos decir que el PSA en un valor analítico que exclusivamente depende de la próstata. En ese aspecto es específico de esta glándula. Pero el problema (a la hora de interpretar el resultado) es que los resultados del PSA muestran una gran variabilidad y múltiples situaciones a nivel prostático pueden suponer una elevación del PSA sin tener que ser secundaria forzosamente a un cáncer.

Si el PSA está muy elevado, la probabilidad de tener un cáncer prostático será mayor, pero todos los urólogos tenemos pacientes con PSA alarmantes y que finalmente no encontramos un cáncer que lo justifique. Aquí está nuestro reto y la necesidad de apoyarnos en otros valores y hallazgos para contextualizar la cifra del PSA. El ratio del PSA libre/total, volumen prostático calculado mediante ecografía, el tacto rectal, la resonancia magnética, etc. son maneras de situar la cifra cruda de PSA en un entorno diagnóstico.

Las discrepancias entre detractores y defensores del PSA está fundamentada en una realidad que ambas posturas pueden defender. Los primeros argumentan la sobrevaloración del cáncer de próstata al diagnosticar tumores que no hubieran supuesto un problema. Los segundos razonan su uso en la detección del tumor en fases precoces con una mejor tasa de curación.

Lo cierto es que el PSA se eleva en muchos pacientes sin tumor prostático solo por el hecho de tener un gran volumen prostático dependiente del crecimiento benigno de la próstata (adenoma prostático). En la patología inflamatoria (prostatitis aguda o crónica) también son situaciones que elevan el PSA incluso a niveles alarmantes.

El seguimiento estrecho de los pacientes con PSA elevado, sobretodo con cifras por encima de 10 es fundamental para descartar la presencia de un tumor prostático, no obstante, el hecho de tener tres biopsias negativas y un evolutivo tan prolongado de 10 años, como se cita en el enunciado, es motivo de tranquilidad para el paciente, si bien es cierto, es preciso valorar cual es el comportamiento del PSA y ante un nuevo ascenso se podría plantear diferentes opciones, como realizar una resonancia, repetir una biopsia, etc. Para responder esta pregunta sería fundamental ver el comportamiento del PSA a lo largo del tiempo, que niveles de PSA justificaron las diferentes biopsias, que otros estudios se han realizado, explorar y realizar un tacto rectal, etc. pero no siempre llegamos a conocer cual es el motivo que justifica la elevación del PSA. 

Escozor al orinar

Pregunta del lector: Aunque tenga ganas de orinar, generalmente me cuesta mucho empezar a miccionar y, al hacerlo, siento bastante escozor. ¿De qué puede tratarse?, ¿debería ir al médico?

Respuesta del doctor: Para dar una adecuada respuesta, o al menos una aproximación diagnóstica deberíamos tener mayor información para contextualizar los síntomas. Fundamental saber edad del paciente, sexo, temporalidad de los síntomas o síntomas asociados a los que refiere como más llamativos e incómodos para el lector.

Debemos distinguir dos síntomas que se comentan en el enunciado. Por un lado, la dificultad para iniciar la micción que es uno de los múltiples síntomas relacionados con la dinámica miccional o síntomas del tracto urinario inferior y dentro de este grupo de síntomas concretamente se encasilla dentro de lo que se denominan síntomas obstructivos miccionales. Este síntoma es más común en los varones y su justificación puede estar provocada por diferentes patologías. Quizá la más común de todas ellas sea la hiperplasia benigna de próstata por su elevada prevalencia en varones de más de 50-60 años. Otros procesos inflamatorios prostáticos, al igual que cualquier estrechez ubicada en algún segmento de la uretra podría también explicar esta situación. Además, dentro de los síntomas del tracto urinario inferior existen otros síntomas denominados irritativos que podrían imitar o emular esta dificultad inicial. Por ser más claros y explicar esta condición: cuando un paciente siente un deseo irreal de querer orinar, generalmente provocado por la inflamación de la próstata o de la vejiga o por la presencia de algún elemento intravesical, como un coágulo, tumor, cálculo, existe una sensación irreal, aunque la vejiga este vacía, de tener necesidad de orinar llamado tenesmo vesical. Pues bien, aquel paciente que presenta tenesmo vesical, al intentar ir al baño, incluso sin orina en el interior de la vejiga y no conseguirlo, percibe que tiene dificultad miccional y simplemente es un deseo irreal. Para distinguir ambas condiciones suele ser suficiente hacer una completa entrevista al paciente que detalle sus sensaciones aunque en otras ocasiones nos tenemos que apoyar en estudios complementarios que nos ayuden a relacionar el volumen urinario con los deseos del paciente. Esto se consigue con una simple ecografía. Por supuesto existen otras pruebas diagnósticas más complejas que nos servirán para profundizar más en la búsqueda de una causa.

Por otro lado, las sensaciones desagradables durante la micción, escozor, quemazón, dolor, etc. evidentemente no son normales y debemos intentar saber a que es debido. La causa más frecuente suele ser la infección urinaria en mujeres de cualquier edad. No obstante otras muchas causas podrían explicar también esta sensación molesta al orinar tanto en hombres como en mujeres.

La lista de diagnósticos diferenciales que se vienen a la mente al leer este enunciado es tan extensa que obviamente es fundamental completar una historia clínica exhaustiva, conocer si la aparición ha sido brusca o progresiva, si la presencia de los síntomas es de corta o larga evolución, si refiere síntomas asociados (fiebre, sangre en la orina, orina turbia, dolor en alguna zona, etc.). Esta lista se acota en gran medida sabiendo si el lector en un varón o una mujer y en que rango de edad nos estamos moviendo. En cualquier caso, ante la presencia de estos síntomas si que sería recomendable ser valorado por un especialista ya no porque sugiera algo comprometido o grave, si no porque existen múltiples razones, la mayoría de ellas sin importancia, que podrían explicar estos síntomas y por supuesto ofrecer un tratamiento que mejore la situación. 

Visitar al urólogo

Pregunta del lector: Aunque no se sientan molestias, ¿a qué edad es recomendable comenzar a ir al urólogo?

Respuesta del doctor: A nuestras consultas los pacientes acuden por muchos motivos. La mayoría de las visitas están justificadas por la presencia de síntomas o la existencia de signos que preocupan al paciente que solicita nuestra opinión en la búsqueda de una causa y su consecuente solución.

Un síntoma es una manifestación subjetiva apreciable por el paciente y un signo ya es una expresión objetiva perceptible tanto por el paciente como por el médico. Ambas circunstancias representan la mayor parte de nuestras consultas.

Por otro lado, efectivamente tenemos un porcentaje importante de valoraciones de pacientes que acuden con una intención preventiva encontrándose asintomáticos bien por presentar antecedentes familiares, en el contexto de una revisión general o urológica o bien motivados e influenciados por su entorno social o familiar. En EE.UU. se realizó una campaña de concienciación basada en las mujeres para que animasen a sus parejas a acudir a este tipo de revisiones (Women for prostate Health).

Dentro de las diferentes patologías que valoramos en consulta, la que justifica prácticamente todas las revisiones en pacientes urológicos asintomáticos son las enfermedades de la próstata como la hiperplasia o el cáncer de próstata. Las principales guías clínicas aconsejan que estas revisiones se realicen a partir de los 50 años ya que la prevalencia de estas enfermedades aumenta a partir de esta edad. Estas revisiones incluyen la entrevista con el paciente, la exploración, la solicitud de una analítica de sangre que incluya el PSA y generalmente una ecografía.

Si existen antecedentes familiares de cáncer de próstata, más si existen varios miembros de una misma familia con esta afección o su familiar presentó un tumor a una edad temprana, lo recomendado es adelantar esta revisión a los 40-45 años.

Por el contrario, muchos pacientes reconocen temor, vergüenza o reconocen enfrentarse a una situación embarazosa si han de pasar por la consulta de un urólogo. Lo cierto es que la tendencia actual de muchos sectores de la medicina es precisamente la prevención. Las revisiones preventivas en pacientes asintomáticos o oligosintomáticos, es decir, con pocos síntomas o leves, en nuestra especialidad nos ayudan a encontrar patologías, fundamentalmente prostáticas en fases precoces lo que conlleva un mejor pronóstico en caso de encontrar algún hallazgo significativo en la revisión.

Las mujeres no suelen cuestionarse la necesidad de realizar revisiones ginecológicas, sin embargo en el caso de los varones con las revisiones urológicas suelen ser más reacios a dar este paso. Nuestros potenciales pacientes han de saber que no se trata de nada que resulte traumático ni incómodo ni embarazoso y que los beneficios basados en una sencilla valoración son evidentes.

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